L’assurance maladie définit un tarif de base pour chaque prestation de santé. Ce tarif est appelé « base de remboursement » (par exemple 23 € pour une consultation chez un généraliste conventionné). Le régime général prendra en charge un pourcentage de cette base appelé « taux de remboursement » (par exemple 70 % de ces 23 €). Le reste à charge, c’est à dire le différentiel entre la base de remboursement et la prise en charge par la Sécurité sociale est appelé « ticket modérateur » (en l’occurrence 23 € – 70 % de 23 € soit 6,90 €).

L’assurance maladie intervient sur de nombreux postes mais de façons inégales selon les prestations. Le remboursement est toujours fonction de la base de remboursement définie et en aucun cas des frais réellement engagés. Les postes les plus lourds tels que le dentaire ou l’optique ne sont quasiment pas remboursés.

Pour exemple, la base de remboursement (BR) pour une monture de lunettes adulte est de 2,84 € et le taux de prise en charge de 60 %, le remboursement est donc plafonné à 1,70 € par monture. Les verres de lunettes sont aux remboursés en fonction du défaut de vision et la BR s’étend de 2,29 € à 39,48 € avec un taux de prise en charge de 60 % soit de 1,37 € à 23,69 € pour des verres qui coûtent au minimum 50 €/verre selon la correction. Il est donc essentiel de prendre garde aux prestations annoncées par votre mutuelle.

Que couvre la mutuelle santé ?

• La franchise médicale : elle s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 €/an.

• La participation forfaitaire de 1 € : à chaque consultation, examen ou analyse, un reste à charge d’1 € est imposé.

• Le forfait hospitalier : c’est la participation de chacun aux frais d’hébergement entraînés par une hospitalisation : 18 €/jour en hôpital ou clinique et 13,50 €/jour dans un service psychiatrique. L’intégralité du forfait journalier doit être prise en charge par la mutuelle dans le cadre d’hospitalisation médicale.

• Le forfait de 18 € : un reste à charge de 18 € est imposé sur les actes médicaux lourds (+ de 120 €) et doit être pris en charge par votre mutuelle dans le cadre des contrats dits « responsables ».

Quel est le rôle de la mutuelle santé ?

La prise en charge de votre complémentaire santé est également fonction de la base de remboursement et complète le taux de remboursement de la Sécurité sociale. Les prestations présentées dans les grilles sont exprimées en taux de remboursement Sécurité sociale incluse ou non et c’est là un des points essentiels pour comprendre l’étendue des prestations proposées.

Votre complémentaire santé peut également intervenir sur des prestations non remboursées par l’assurance maladie : implants, chambre particulière, automédication… La prise en charge sur ces postes est d’ailleurs généralement exprimée de façon forfaitaire et s’accompagne souvent de plafonds annuels (évolutifs ou non tous les ans) ou de limites temporelles.

Il est possible que votre complémentaire santé vous impose des délais de carence sur certaines prestations en l’absence de couverture antérieure équivalente. De même certaines complémentaires peuvent limiter leurs prestations les premiers mois ou les premières années sur des formules haut de gamme sans pour autant limiter votre cotisation… Prenez-y garde.

Définir ses besoins de santé

Pouvoir comparer les différentes mutuelles en ligne est un avantage non négligeable. Rapides et gratuits, les comparateurs permettent d’avoir accès à un large éventail de complémentaires santé.

Mais avant de souscrire à une mutuelle il faut qu’elle soit adaptée à votre profil. Pour cela nous vous conseillons donc de faire un bilan de vos postes de dépenses les plus importants en matière de santé. En effet, si vous consultez des spécialistes il est nécessaire de regarder la case de remboursement concernant les dépassements d’honoraires. Ou si vous faites régulièrement appel à un ostéopathe par exemple, regardez la case de remboursement des médecines douces afin de savoir à quelle hauteur vous pouvez être remboursé.

Faire le point de vos besoins de santé est donc une étape importante pour trouver le bon contrat de mutuelle qui vous correspond. Il existe aujourd’hui une multitude de contrats sur le marché et cette première étape vous aidera à y voir plus clair.

Regardez donc les garanties de base proposées par les complémentaires santé. Il existe 4 grands groupes de garanties indispensables à avoir dans son contrat : l’hospitalisation, les soins médicaux courants (médecins, médicaments, analyses…), l’optique (monture, verres, lentilles) et le dentaire (prothèses, implants, orthodontie…). Mais pensez également à regarder les garanties optionnelles afin d’avoir la meilleure protection possible.

Selon vos besoins, vous allez donc avoir besoin d’une mutuelle pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Sur quels besoins allez-vous orienter vos recherches ? Pour déterminer vos besoins et, par extension, les garanties qui vous seront nécessaires, pensez à faire le point sur vos dépenses de santé sur les 6 derniers mois, voire l’année écoulée si vous en avez le courage !

Définir votre budget santé 

La cotisation d’une mutuelle est calculée selon beaucoup de critères. Bien évidemment, le tarif de votre mutuelle santé dépend de votre « profil » d’assuré. C’est-à-dire que la cotisation est calculée en fonction de :

• votre âge (plus on vieillit et plus la cotisation est chère, car le risque de maladie ou d’accident est plus élevé : pensez à comparer les offres de mutuelle santé pour senior ou de mutuelle santé pour retraité) ;
• votre lieu de résidence (si vous habitez Paris ou Marseille le prix de votre mutuelle sera différent). En effet, à Paris par exemple, il est statistiquement prouvé que les personnes consultent plus souvent les médecins et consomment plus de médicaments, mais c’est également expliqué par le fait que les médecins franciliens pratiquent des tarifs plus élevés avec des dépassements d’honoraires. La cotisation sera donc plus élevée que dans d’autres villes car les mutuelles interviennent plus dans le remboursement des frais de santé ;
• la composition de votre foyer (si vous vous assurez seul ou avec votre conjoint.e ou vos ayants droits). Il est évident que si vous êtes seul.e ou plusieurs à être assurés par la mutuelle, la cotisation sera plus ou moins chère.

Le prix de votre mutuelle tiendra également compte de la formule, et donc du niveau de garanties, que vous allez choisir. Si vous optez pour une formule basique, qui rembourse un minimum, la cotisation sera moins élevée que pour une formule haut de gamme, qui remboursera beaucoup mieux.

Enfin, la cotisation varie en fonction des options de garanties que vous sélectionnez, comme par exemple le remboursement des médecines douces ou des cures thermales. Plus vous sélectionnerez d’options, plus votre cotisation sera élevée, car elle vous remboursera plus de frais.

L’un des premiers critères pour choisir votre mutuelle c’est donc évidemment le tarif, et tous ces éléments vont le faire varier. Pour vous aider à trouver le contrat qui correspond à votre budget nous vous conseillons de définir le montant maximal que vous êtes prêt à débourser chaque mois pour ce poste de dépenses.

Vous pourrez ainsi comparer les différents niveaux de remboursement proposés par les mutuelles avec le montant des cotisations. Cela vous permettra de trouver plus rapidement le contrat avec le meilleur rapport cotisations / prise en charge de la mutuelle.

Comparer pour trouver le meilleur contrat de mutuelle santé

Avant toute chose, à quoi sert la mutuelle santé ? C’est simple, elle prend le relais de la Sécurité sociale quand celle-ci ne vous rembourse pas intégralement une dépense de santé et de fait, est très importante si vous avez de nombreuses dépenses médicales à assumer.

Mais quel contrat de mutuelle choisir ? Pour trouver la meilleure offre, nous vous conseillons tout simplement de bien les comparer entre elles. Plus de 500 organismes proposent des mutuelles santé ou des complémentaires santé (tous types confondus : mutuelles, assurances, institutions de prévoyance). Et chaque organisme propose plusieurs formules, pour s’adapter à vos besoins. Il y a sûrement sur le marché celle qui vous convient !

En règle générale, les français souscrivent une mutuelle santé pour pallier les besoins de remboursements de soins optiques (pour 68 % des français ayant une mutuelle), de soins dentaires (pour 60 % des contrats souscrits), ou encore en cas d’hospitalisation (pour 47 % des français avec mutuelle).

Pour bien choisir votre mutuelle, vous devez connaître vos besoins et votre budget : seulement 52 % des français estiment bien comprendre leur mutuelle et l’avoir choisi en toutes connaissances, et 33 % trouvent très difficile de comprendre le contenu de son contrat de mutuelle santé. Enfin, 15 % reconnaissent ne pas du tout comprendre leur mutuelle santé !

Pour comparer les offres du marché, il faut dans la plupart des cas être accompagné ou, du moins, être aidé. Les comparateurs en ligne vous permettent d’avoir un aperçu direct et simple des mutuelles. N’hésitez donc pas à les utiliser !

Attention aux exclusions et délais de carence

Comme expliqué précédemment, dans votre contrat il y a les garanties de base, les garanties optionnelles (qui ont un coût supplémentaire) mais il y a aussi des exclusions de garanties. Cela correspond à des situations ou comportements pour lesquels vous n’êtes pas couverts par votre contrat de mutuelle. Pour savoir quelles sont ces exclusions il faut vous référer à votre contrat, il y a souvent un paragraphe appelé “exclusions de garanties”.

Les exclusions de garanties sont toujours plus ou moins les mêmes chez la plupart des mutuelles :

• les soins pratiqués par certains établissements, tels que les cures thermales, les thalasso ou d’autres centres spécialisés, (mais qui peuvent être demandés en option parfois)
• les interventions chirurgicales jugées non-essentielles, telles que la chirurgie esthétique par exemple,
• les cures de désintoxication ou les cures de sommeil,
• les soins qui interviennent à la suite d’un comportement fautif de la part de l’assuré (bagarres, tentatives de suicide, implication dans des opérations militaires, etc.).

Lisez donc bien ce paragraphe pour ne pas avoir de mauvaises surprises.

Peut-on souscrire à tout âge une mutuelle santé ?

À l’âge de la retraite, les salariés du privé qui bénéficiaient auparavant d’un contrat collectif dans leur entreprise perdent cet avantage. Certes, la loi Evin de 1989 impose à l’organisme qui les couvrait de leur proposer un nouveau contrat et limite les hausses de tarifs applicables (50% maximum). Mais, dans tous les cas, ils devront payer davantage (d’autant plus que leur employeur ne participera plus au paiement de la cotisation) pour des garanties moindres que pendant leur vie active. D’où l’intérêt d’aller voir ce que propose la concurrence. Mais pour un senior tout n’est plus possible. Certains organismes, comme Les Ménages prévoyants, Groupama, Axa … admettent les nouveaux arrivants à tout âge.

Mais nombreuses sont les compagnies et les mutuelles qui fixent un âge limite de souscription. De 65 ans pour les Mutuelles Mieux Etre, AG2R, La Poste, les AGF, Generali, Macif Mutualité… Cette dernière admet toutefois les nouveaux adhérents jusqu’à 70 ans, à condition qu’ils aient déjà été auparavant sociétaires Macif (en assurance auto, multirisques habitation…). MGEN Filia (mutuelle ouverte aux personnes sortant du champ de la MGEN, la mutuelle de l’Education nationale, et aux sociétaires de la Maif) fixe même la limite d’âge à 50 ans, mais peut la porter à 70 ans sur décision de son conseil d’administration.

D’autres organismes fixent, pour tous, une limite d’âge plus élevée : 70 ans pour Aviva/ Norwich ou pour Maaf Santé (au-delà, l’adhésion est possible à condition de justifier d’un contrat antérieur de moins de trois mois), 75 ans pour GPA… Ou proposent des contrats spécifiques aux seniors, comme MMA (les contrats Santé Classique sont réservés aux moins de 66 ans, les 65-80 ans pouvant souscrire les garanties Santé Senior); ou encore modulent la limite d’âge selon les garanties, excluant les plus âgés des garanties haut de gamme: 75 ans pour les contrats haut de gamme du Gan, le bas de gamme restant accessible sans limite d’âge; 65 ans pour les haut de gamme, 80 ans pour les bas de gamme à La Mondiale, 64 ans pour les haut de gamme à la BNP-Paribas, pas de limite pour les bas de gamme.

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